Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Vaše Prezime i Ime *

Upišite Vaše prezime i ime

JMBG *

USTANOVA ZAPOSLENJA *

Stavljanjem svog potpisa i svojim ličnim podacima dajem saglasnost sa za odbijanje 15,00 (petnaest) KM za Polisu osiguranja pravne zaštite, profesionalne odgovornosti i posljedice nezgode, a koju za svoje članove ugovara Samostalni strukovni sindikat doktora medicine i stomatologije Zeničko-dobojskog kantona sa Uniqa osiguranjem i to na neograničen vremenski period, odnosno do dostavljanja pismenog dopisa o povlačenju saglasnosti na ovaj dopis ili drugih nepredviđenih okolnosti *

• Potvrđujem

Potpis *

Clear Signature

Potpišite se koristeći miša ili touch screen

Submit

KLIKNI OVDJE

Polisa SSSDMiSZDK.